宛醫(yī)?！?019〕32號
南陽市醫(yī)療保障局
關于對老年性白內障等45種疾病實行
定額支付辦法（試行）的通知
各縣區(qū)醫(yī)療保障局，城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、高新區(qū)、官莊工區(qū)、鴨河工區(qū)組織人社局，局屬各單位，市直各定點醫(yī)療機構：
為進一步提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，規(guī)范定點醫(yī)療機構診療行為，引導參保人員合理就醫(yī)，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，結合我市實際，經研究，決定對老年性白內障等45種疾病實行定額支付，現(xiàn)將有關事宜通知如下：
一、定額支付的病種及標準
參保人員在各級定點醫(yī)療機構住院治療，符合老年性白內障等45種疾病診治標準的，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的標準定額支付。病種及定額支付標準見附件1和附件2。
二、具體要求
在全市范圍內開展老年性白內障等45種疾病醫(yī)?；鸲~支付工作。根據分級診療和最大限度減輕個人負擔原則，參保人員應首先選擇參保地基層定點醫(yī)療機構，其次選擇二、三級醫(yī)療機構。要求到市級醫(yī)療機構就醫(yī)的，縣級醫(yī)療機構不再為其出具轉診證明，出院時按規(guī)定的定額標準予以支付。實際住院費用低于定額標準的據實結算。
各級定點醫(yī)療機構要嚴格履行告知義務。符合45種疾病條件的參保人員選擇內窺鏡手術等費用較高治療方法，或到市級定點醫(yī)療機構住院的，醫(yī)療機構應履行告知義務，并要求患者或其家屬在告知書（見附件3）相關欄目簽字同意。醫(yī)療機構未按規(guī)定要求患者簽署知情告知書的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構承擔。
凡第一診斷符合45種疾病的一律納入定額支付管理，不納入或中途退出者均計為變異病例。各級定點醫(yī)療機構要嚴格控制變異率，三級、二級和一級定點醫(yī)療機構的變異率原則上不得超過30%、20%、15%（變異率為第一診斷符合45種疾病而因各種原因未納入），超過規(guī)定變異率的部分，定額支付費用由醫(yī)療機構承擔。為保證參?；颊呃?，定額支付病種的實際報銷比不得低于醫(yī)院平均實際住院報銷比。
對部分單側手術定額支付的病種，行雙側手術時，定額支付標準按單側支付標準上浮25%執(zhí)行。慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大、鼻息肉、鼻出血單、雙側手術均執(zhí)行規(guī)定支付標準。
嚴格控制目錄外藥品和診療項目費用所占的比例，基層定點醫(yī)療機構（一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構）、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院每年使用目錄外藥品和丙類醫(yī)療服務項目的費用，比例分別不得超過住院醫(yī)療總費用的2.5%、5%、10%，超出部分由醫(yī)療機構承擔。定點醫(yī)療機構可根據病情需要使用中藥顆粒劑。
三、強化監(jiān)督管理
各級醫(yī)保經辦機構要將45種疾病定額支付納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理，定期督導檢查和考核評估；各級定點醫(yī)療機構要認真執(zhí)行相關病種的醫(yī)療技術規(guī)范，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質量，有效控制費用。對于串換病種、分解收費、弄虛作假等騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，根據《中華人民共和國社會保險法》和服務協(xié)議相關規(guī)定進行處理。
本通知自2019年7月1日起執(zhí)行。
附件：
1.南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險45種疾病定額支付標準
2.南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險45種疾病定額支付標準
3.南陽市基本醫(yī)療保險45種疾病定額支付住院患者知情告知書
2019年6月17日
附件1
南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險45種疾病定額支付標準
序號 | ICD-10編碼 | 病種名稱 | 治療方法 | 支付標準（元） |
1 | H25.900 | 老年性白內障 | 手術治療（含人工晶體） | 2000 |
2 | H11.000 | 翼狀胬肉 | 手術治療 | 1300 |
3 | D25.900 | 子宮平滑肌瘤 | 手術治療 | 2750 |
4 | I83.9 | 下肢（大隱/小隱）靜脈曲張 | 手術治療（單側） | 2400 |
手術治療（雙側） | 3200 | |||
5 | I84.1/I84.2 | 內痔/混合痔 | 手術治療 | 1100 |
6 | I84.300 | 血栓性外痔 | 手術治療 | 800 |
7 | I86.101 | 精索靜脈曲張 | 手術治療（單側） | 2000 |
手術治療（雙側） | 2300 | |||
8 | J31.001/J34.300 | 慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大 | 手術治療 | 1400 |
9 | J32.900、J32.901、J32.902 | 慢性鼻竇炎 | 手術治療 | 2500 |
10 | J34.104 | 上頜竇囊腫 | 手術治療（單側） | 1400 |
11 | J34.200 | 鼻中隔偏曲 | 手術治療 | 1400 |
12 | J35.000/J35.100 | 慢性扁桃體炎/扁桃體肥大/扁桃體增生 | 手術治療 | 1650 |
13 | J35.200 | 腺樣體肥大 | 手術治療 | 1650 |
14 | K35.900/K36.x02 | 闌尾炎（急性/慢性） | 手術治療 | 1900 |
15 | K40.2 | 雙側腹股溝疝（≤14歲） | 手術治療 | 1750 |
雙側腹股溝疝（＞14歲） | 手術治療（含補片） | 2650 | ||
16 | K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902 | 單側腹股溝疝（≤14歲） | 手術治療 | 1400 |
單側腹股溝疝（＞14歲） | 手術治療（含補片） | 1900 | ||
17 | K42.9 | 臍疝 | 手術治療（含補片） | 1900 |
18 | K63.500、K63.500x084、K63.501、K63.502、K63.503 | 結腸息肉 | 手術治療 | 1650 |
19 | K81.100/K80.100x001、K80.101 | 慢性膽囊炎/膽囊結石伴膽囊炎 | 手術治療 | 3400 |
20 | N20.100 | 輸尿管結石（中下段） | 手術治療（單側） | 2100 |
21 | N21.000 | 膀胱結石 | 手術治療 | 3000 |
22 | N43.301 | 睪丸鞘膜積液 | 手術治療（單側） | 2000 |
手術治療（雙側） | 2300 | |||
23 | D24.x00 附加M88100/0、N60.202 | 乳腺纖維瘤（單側） | 手術治療 | 1700 |
24 | N83.201 | 卵巢囊腫 | 手術治療 | 2200 |
25 | B05.900 | 麻疹 | 內科治療 | 700 |
26 | N73.003 | 急性盆腔炎 | 內科治療 | 1500 |
27 | B02.900 | 帶狀皰疹 | 內科治療 | 1100 |
28 | N43.301 | 睪丸鞘膜積液 | 睪丸鞘膜切除 | 1200 |
29 | R33.x00 | 尿潴留 | 膀胱穿刺造瘺術 | 1200 |
30 | M67.400 | 腱鞘囊腫 | 腱鞘囊腫切除術 | 1200 |
31 | M71.200 | 腘窩囊腫 | 腘窩囊腫切除術 | 1700 |
32 | S82.800x081、 S82.800x082、 S82.801、 S82.802、 S82.811、 S82.812 | 踝骨骨折內固定物取出術 | 踝骨骨折切開復位內固定術/踝關節(jié)骨折切開復位鋼板/螺釘/髓內針/鋼針內固定術 | 2200 |
33 | S32.000、S32.000x002 S32.000x011、S32.000x021 S32.000x031、S32.000x041 S32.000x051、S32.010 | 腰椎骨折術后內固定物取出術 | 椎間盤鏡輔助下腰椎間盤髓核摘除術、腰椎后路椎板開窗髓核摘除術、通道下椎間盤髓核切除術、經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術 | 2500 |
34 | Z47.001 | 胸椎骨折術后內固定留存 | 脊柱內固定物取出術 | 2500 |
35 | J38.308、 J38.102 | 聲帶良性腫物（息肉、小結） | 經喉鏡喉腫物切除術 | 2000 |
36 | Q18.102 | 耳前瘺管 | 耳前瘺管切除術 | 1550 |
37 | R04.000 | 鼻出血（鼻衄） | 鼻內窺鏡下止血術 | 1600 |
38 | J33.900 | 鼻息肉 | 鼻息肉切除術 | 1500 |
39 | N43.302 | 精索鞘膜積液 | 精索鞘膜積液修補術 | 1700 |
40 | N40.x00 | 良性前列腺增生 | 良性前列腺增生電切術 | 3500 |
41 | K52.905 | 急性胃腸炎 | 內科治療 | 1100 |
42 | K81.900 | 膽囊炎 | 內科治療 | 2500 |
43 | B26.900 | 流行性腮腺炎 | 內科治療 | 800 |
44 | J04.000x004 | 急性感染性喉炎 | 內科治療 | 800 |
45 | B08.501 | 皰疹性咽峽炎 | 內科治療 | 600 |
注：1、各病種治療方法均包括內窺鏡手術等各種手術方法。 2、除腹股溝疝、老年性白內障及翼狀胬肉外，各病種均限≤70歲。3、定額支付標準高于實際住院費用時，按患者實際發(fā)生住院費用補償。 | ||||
附件2
南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險45種疾病定額支付標準
序號 | ICD-10編碼 | 病種名稱 | 治療方法 | 支付標準（元） |
1 | H25.900 | 老年性白內障 | 手術治療（含人工晶體） | 2900 |
2 | H11.000 | 翼狀胬肉 | 手術治療 | 2000 |
3 | D25.900 | 子宮平滑肌瘤 | 手術治療 | 3750 |
4 | I83.9 | 下肢（大隱/小隱）靜脈曲張 | 手術治療（單側） | 3400 |
手術治療（雙側） | 4200 | |||
5 | I84.1/I84.2 | 內痔/混合痔 | 手術治療 | 2400 |
6 | I84.300 | 血栓性外痔 | 手術治療 | 1800 |
7 | I86.101 | 精索靜脈曲張 | 手術治療（單側） | 2200 |
手術治療（雙側） | 2500 | |||
8 | J31.001/J34.300 | 慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大 | 手術治療 | 1800 |
9 | J32.900、J32.901、J32.902 | 慢性鼻竇炎 | 手術治療 | 2800 |
10 | J34.104 | 上頜竇囊腫 | 手術治療（單側） | 2300 |
11 | J34.200 | 鼻中隔偏曲 | 手術治療 | 2100 |
12 | J35.000/J35.100 | 慢性扁桃體炎/扁桃體肥大/扁桃體增生 | 手術治療 | 1900 |
13 | J35.200 | 腺樣體肥大 | 手術治療 | 1700 |
14 | K35.900/K36.x02 | 闌尾炎（急性/慢性） | 手術治療 | 2800 |
15 | K40.2 | 雙側腹股溝疝 | 手術治療（含補片） | 3500 |
16 | K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902 | 單側腹股溝疝 | 手術治療（含補片） | 2800 |
17 | K42.9 | 臍疝 | 手術治療（含補片） | 2500 |
18 | K63.500、K63.500x084、K63.501、K63.502、K63.503 | 結腸息肉 | 手術治療 | 2350 |
19 | K81.100/K80.100x001、K80.101 | 慢性膽囊炎/膽囊結石伴膽囊炎 | 手術治療 | 4400 |
20 | N20.100 | 輸尿管結石（中下段） | 手術治療（單側） | 2700 |
21 | N21.000 | 膀胱結石 | 手術治療 | 4000 |
22 | N43.301 | 睪丸鞘膜積液 | 手術治療（單側） | 2800 |
手術治療（雙側） | 3100 | |||
23 | D24.x00 附加M88100/0、N60.202 | 乳腺纖維瘤（單側） | 手術治療 | 2500 |
24 | N83.201 | 卵巢囊腫 | 手術治療 | 3200 |
25 | B05.900 | 麻疹 | 內科治療 | 1200 |
26 | N73.003 | 急性盆腔炎 | 內科治療 | 1700 |
27 | B02.900 | 帶狀皰疹 | 內科治療 | 2100 |
28 | N43.301 | 睪丸鞘膜積液 | 睪丸鞘膜切除 | 1600 |
29 | R33.x00 | 尿潴留 | 膀胱穿刺造瘺術 | 1600 |
30 | M67.400 | 腱鞘囊腫 | 腱鞘囊腫切除術 | 1600 |
31 | M71.200 | 腘窩囊腫 | 腘窩囊腫切除術 | 2300 |
32 | S82.800x081、 S82.800x082、 S82.801、 S82.802、 S82.811、 S82.812 | 踝骨骨折內固定物取出術 | 踝骨骨折切開復位內固定術/踝關節(jié)骨折切開復位鋼板/螺釘/髓內針/鋼針內固定術 | 3000 |
33 | S32.000、S32.000x002 S32.000x011、S32.000x021 S32.000x031、S32.000x041 S32.000x051、S32.010 | 腰椎骨折術后內固定物取出術 | 椎間盤鏡輔助下腰椎間盤髓核摘除術、腰椎后路椎板開窗髓核摘除術、通道下椎間盤髓核切除術、經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術 | 3300 |
34 | Z47.001 | 胸椎骨折術后內固定留存 | 脊柱內固定物取出術 | 3300 |
35 | J38.308、 J38.102 | 聲帶良性腫物（息肉、小結） | 經喉鏡喉腫物切除術 | 2800 |
36 | Q18.102 | 耳前瘺管 | 耳前瘺管切除術 | 2350 |
37 | R04.000 | 鼻出血（鼻衄） | 鼻內窺鏡下止血術 | 2400 |
38 | J33.900 | 鼻息肉 | 鼻息肉切除術 | 2400 |
39 | N43.302 | 精索鞘膜積液 | 精索鞘膜積液修補術 | 2200 |
40 | N40.x00 | 良性前列腺增生 | 良性前列腺增生電切術 | 4100 |
41 | K52.905 | 急性胃腸炎 | 內科治療 | 1700 |
42 | K81.900 | 膽囊炎 | 內科治療 | 3100 |
43 | B26.900 | 流行性腮腺炎 | 內科治療 | 1650 |
44 | J04.000x004 | 急性感染性喉炎 | 內科治療 | 1650 |
45 | B08.501 | 皰疹性咽峽炎 | 內科治療 | 1400 |
注：1、各病種治療方法均包括內窺鏡手術等各種手術方法。 | ||||
附件3
南陽市基本醫(yī)療保險45種疾病定額支付
住院患者知情告知書
姓名 | 性別 | 年齡 | ||||
城鎮(zhèn)職工社?？ㄌ?/span> | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ㄌ?/span> | |||||
身份證號 | 定額支付標準（元） | |||||
住院號 | 入院診斷 | |||||
科別 | 入院時間 | |||||
醫(yī)院工作人員已告知：所患疾病為常見病，在各級醫(yī)療機構的報銷標準相同，但在市級及以上醫(yī)療機構住院治療的，自付醫(yī)療費用較高。 | 患者或家屬簽字：
年 月 日 | |||||
醫(yī)院工作人員已告知：所患疾病采取內窺鏡手術等費用較高治療方式的，報銷比例會明顯低于采用普通治療方法。 | 患者或家屬簽字：
年 月 日 | |||||
病區(qū)意見：
責任醫(yī)師簽字： 病區(qū)護士長簽字（病區(qū)蓋章）： 年 月 日 | ||||||
注：告知單由醫(yī)療機構用無碳復寫紙印制，一式兩份，分別存檔于病歷和醫(yī)療機構醫(yī)保辦。
南陽市醫(yī)療保障局 2019年6月17日印發(fā)
